La valve mitrale
La valve mitrale est la valve atrio-ventriculaire gauche. Elle est située entre l'oreillette et le ventricule gauche et possède deux feuillets : le feuillet antérieur et le feuillet postérieur. Le feuillet postérieur est divisé en trois parties : P1 (qui correspond à la partie latérale, proche de l’auricule gauche), P2 (partie centrale) et P3 (qui correspond à la partie médiale, proche de l’anneau tricuspide). Ce sont des incisures sur le feuillet postérieur qui délimitent P1 de P2 et P2 de P3. Le feuillet antérieur, lui, n’en possède pas mais est artificiellement délimité en A1, A2 et A3, faisant face aux segments du feuillet postérieur. Les deux valves sont séparées par deux commissures : la commissure antérieure entre A1 et P1 et la commissure postérieure entre A3 et P3. Les feuillets sont fixés par un anneau fibreux appelé l'anneau mitral et s'attachent aux muscles papillaires du ventricule gauche par des cordages tendineux. Il existe deux muscles papillaires principaux, l’un antérolatéral et l’autre postéromédial, qui mettent en tension les cordages pendant la systole pour empêcher la régurgitation sanguine.
1 - Anatomie
La valve mitrale s’ouvre pendant la diastole pour permettre le remplissage du ventricule gauche par l'oreillette gauche, et se ferme pendant la systole pour empêcher le reflux du sang vers l'oreillette gauche. Les deux feuillets doivent se refermer de manière synchrone pour assurer une fermeture étanche.
2 - Fonction
- L'insuffisance mitrale : L'insuffisance mitrale est une régurgitation de sang du ventricule gauche vers l'oreillette gauche pendant la systole, causée par une anomalie dans la fermeture des feuillets. L’insuffisance mitrale est responsable de dyspnée puis d’insuffisance cardiaque à un stade plus avancée. Elle s’associe à un souffle holosystolique piaulant, en jet de vapeur, entendu au niveau du foyer mitral et irradiant vers l’aisselle gauche. On classe l’insuffisance mitrale selon le type de mouvement valvulaire systolique, en utilisant la classification de Carpentier. Le type 1 correspond à un mouvement valvulaire normal mais avec une régurgitation par dilatation de l’anneau ou perforation endocardique. Le type 2 correspond à un mouvement valvulaire exagéré avec déplacement d’un des deux feuillets au-delà du plan de l’anneau mitral (on parle de prolapsus mitral). On y retrouve les insuffisances mitrales par dégénérescence myxoïde (valve trop lâche et allongée) et les ruptures des cordages tendineux. Le type 3 correspond à une restriction du jeu valvulaire. On y classe les insuffisances mitrales fonctionnelles (par dilatation du ventricule gauche) et les causes rhumatismales notamment. - Le rétrécissement mitral : Le rétrécissement mitral résulte d'une réduction de l'orifice mitral, entraînant une restriction au passage du sang de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche pendant la diastole. La cause la plus fréquente est le rhumatisme articulaire aigu, qui conduit à la fibrose des feuillets et à une fusion des commissures. On note une augmentation de pression dans l’oreillette gauche qui va se dilater. La dilatation crée de la fibrose, substrat anatomique de la fibrillation atriale.
3 - Pathologie
- L'insuffisance mitrale : On retient une indication de prise en charge de la valvulopathie lorsque l’insuffisance mitrale est sévère et symptomatique. On propose alors une plastie mitrale si c’est réalisable (le chirurgien va réparer la valve native du patient, sans la changer) ou un remplacement valvulaire mitral avec implantation d’une prothèse mécanique ou d’une bioprothèse. Il existe aussi depuis peu la possibilité de réparer une fuite mitrale en y mettant des clips, introduits par voie veineuse fémorale. - Le rétrécissement mitral : Les diurétiques peuvent être utilisés pour gérer les symptômes d’insuffisance cardiaque. Une valvuloplastie percutanée ou un remplacement chirurgical peuvent être nécessaires dans les sténoses serrées. Attention, en cas de fibrillation atriale en lien avec une sténose mitrale serrée, les seuls anticoagulants recommandés sont les antagonistes de la vitamine (AVK).